Chaque semaine, dans l’Yonne, des personnes âgées quittent l’hôpital avec un mélange de soulagement et d’inquiétude. Retourner chez soi, oui, mais sous quelles conditions ? Une fracture du col du fémur, un AVC ou une infection… les motifs de passage à l’hôpital sont variés, mais une question revient : comment organiser la suite une fois la porte franchie ?
Dans notre département peu dense, parfois loin des grandes structures médicales, tout se joue sur la capacité des professionnels à se parler et à anticiper. C’est là que la “coordination hospitalière-ville-domicile” prend tout son sens : réussir à passer le témoin sans le faire tomber, et veiller à ce que chaque intervenant sache ce qu’il a à faire, au bon moment.
Derrière chaque sortie d’hôpital de personne âgée se cache un ballet d’intervenants. Le schéma ci-dessous résume les principaux :
| Acteur | Rôle | Contact local |
|---|---|---|
| Médecin hospitalier (gériatre, spécialiste, généraliste) | Décide du retour, rédige le courrier pour le médecin traitant, peut solliciter une équipe mobile ou une assistante sociale | Centre Hospitalier de Sens, d’Auxerre, Tonnerre… |
| Cadre ou infirmier de coordination (case-manager, infirmière coordinatrice) | Fait le lien, prépare le plan d’aide (aides à domicile, matériel médical, soins infirmiers…) | Souvent présent dans les hôpitaux, contacter le service social dès l’arrivée |
| Assistante sociale hospitalière | Gère les démarches administratives (APA, allocation), informe la famille, oriente vers les aides | Bureau social de chaque établissement |
| Médecin traitant | Preneur de relais après la sortie ; assure le suivi à domicile | Cabinet du secteur (PagesJaunes.fr, annuaire CPAM) |
| SAD & SSIAD (Services d’Aide et de Soins Infirmiers à Domicile) | Organisent les visites d’aide à domicile, livraison repas, toilette, pansements… | ADMR Yonne, AIDE27, fédération UNA |
| PTA Yonne Sud, MAIA Auxerrois, CLIC Auxois | Repèrent les situations complexes, facilitent la planification en cas de poly-pathologies, perte d’autonomie | Tél. MAIA Auxerre : 03 86 51 70 09 – PTA Yonne Sud : 03 86 94 44 43 |
Malgré le dévouement des équipes, la coordination est parfois freinée localement par :
| Prestation (hors soins) | Prix moyen 2024 | Aide possible | Reste à charge |
|---|---|---|---|
| Intervention aide à domicile (ménage, courses…) | 24-28 €/h | APA, CESU préfinancé, aides municipales/CCAS | Fine variable : souvent 7-12€ après aide APA |
| Soins infirmiers (SSIAD, IDE libéral) | Soins pris en charge à 100 % SS | Rien à avancer si prescription médicale | 0 € |
| Livraison de repas à domicile | 7-11 €/repas | APA, CCAS parfois | 4-8 €/repas selon commune |
| Location lit médicalisé, fauteuil roulant | 30-60 €/mois selon matériel | Sécu, mutuelle selon prescription | Parfois 0 €, parfois 10-25 €/mois |
Source : Observatoire national de l’action sociale, CCAS de Vézelay, ADMR Yonne.
Dans plusieurs quartiers de l’Yonne, des expérimentations sont en cours pour fluidifier le passage ville-hôpital-domicile : développement du “dossier médical partagé”, plateformes numériques pour l’envoi sécurisé des comptes-rendus, recrutement d’infirmiers “passerelle” entre hôpital et domicile. Expériences à suivre à Saint-Florentin, Joigny et l’agglomération d’Auxerre…
L’essentiel demeure : parler, anticiper, demander ses droits et repérer qui “tient la clef” de la coordination pour votre proche. Cela change concrètement la qualité de vie au retour à la maison.
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