En 2024, 90% des Français de plus de 75 ans souhaitent rester chez eux (source : Drees, 2023), même avec une perte d’autonomie. À Ravières, cela veut dire beaucoup de parents, grands-parents et voisins – et souvent, beaucoup d’acteurs du soin qui se croisent autour d’eux : généralistes, équipes des SSIAD de Tonnerre, cabinets infirmiers, aides à domicile, parfois l’hôpital de Semur ou d’Auxerre. Si la coordination n’est pas solide, risques d’oubli de traitement, double prescription, examens non transmis, retours d’hospitalisation sans suivi…
Ce n’est pas une question de bonne volonté : c’est souvent un problème d’information qui circule mal. Heureusement, depuis quelques années, il existe des outils pour combler ces « trous dans la raquette ». Je vous explique chaque solution, pour que chacun – famille, personne âgée, aidant – sache comment s’en saisir.
À Ravières, un carnet de liaison posé sur la table de la cuisine, c’est du concret. On y trouve : la liste des intervenants, les traitements, les transmissions (par exemple : « pansement refait à 9h »), les rendez-vous à venir. Tout le monde peut écrire – infirmier, aide à domicile, kiné, famille. Il existe des modèles proposés par les SSIAD, sinon une pochette A4 fait souvent l’affaire.
Depuis 2022, le DMP (accessible sur www.monespacesante.fr) est ouvert à tous. Il s’agit d’un espace numérique sécurisé qui regroupe les comptes-rendus médicaux, ordonnances, examens, courriers hospitaliers… Chacun, à commencer par les professionnels de santé, peut y déposer ou consulter les documents. À condition que la personne (ou son représentant) y consente.
À Ravières comme ailleurs, les soignants utilisent parfois la messagerie sécurisée de santé (MSSanté). Exemple vécu avec Michel, dont le suivi diabétique mobilise médecin, infirmière et diététicienne : chaque transmission importante (modification de traitement, résultat d’examen) passe par la messagerie sécurisée, évitant les engorgements de téléphone (et les « je n’ai pas eu le temps d’appeler »).
L’ARS Bourgogne-Franche-Comté a soutenu la mise en place de plateformes d’appui à la coordination (DAC, anciennement PTA). À Avallon, par exemple, le DAC « Appui Santé 89 » propose une ligne directe pour les soignants et les familles : orientation, organisation de sortie d’hospitalisation, lien avec le médecin traitant, conseils sociaux.
C’est ce que l’on voit rarement et qui change tout : réunir tous les acteurs (en présentiel ou en visio, ou par téléphone) pour faire le point après une hospitalisation, un retour à domicile compliqué, ou quand il y a des signaux d’alerte (perte de poids, chutes, confusion…). Ces réunions sont parfois appelées « réunions de concertation pluriprofessionnelle » ; elles peuvent être demandées par la famille, l’aidant principal ou n’importe quel professionnel du domicile.
En Bourgogne comme ailleurs, la téléconsultation (avec ou sans l’appui d’une infirmière à domicile) permet d’avoir rapidement l’avis d’un gériatre, d’un cardiologue, ou d’un diabétologue basé à l’hôpital. Parfois, le médecin traitant pilote la consultation depuis son cabinet. Les dispositifs de télémédecine sont de plus en plus intégrés dans le suivi des pathologies chroniques et pour les retours à domicile complexes.
| Outil | Pour qui ? | Avantages | Limites | À qui demander ? |
|---|---|---|---|---|
| Carnet de liaison | Toutes les situations à domicile | Accessible, simple, visible | Pas d’archivage, pas d’alerte | SSIAD, infirmier, famille |
| Dossier Médical Partagé | Pathologies chroniques, retours d’hospitalisation | Sécurité, accès global | Peu d’automatisation, pas toujours à jour | Médecin, pharmacien |
| Messagerie MSSanté | Situation complexe, coordination pro | Rapidité, fiabilité | Réservé pros | Médecin, infirmier |
| DAC/PTA | Besoin d’orchestration globale | Un référent, conseils, solutions sociales | Dépend de la disponibilité locale | DAC 89 : 03 86 34 22 44 |
| Télémédecine | Accès à un spécialiste à distance | Délais courts, moins de déplacements | Nécessite équipement, coordination | Médecin, infirmière, MAIA, DAC |
Le meilleur dossier partagé ou la plateforme la plus innovante ne remplacent pas un appel sincère ni une transmission « en vrai ». À Ravières, ce sont le lien humain, la vigilance partagée et la simplicité qui rendent les outils vraiment efficaces. Les progrès sont là, mais il reste à faire pour que tout le monde s’en empare – pros, familles, aidants. N’hésitez jamais à demander : « Comment suivez-vous concrètement les soins ? Pouvons-nous organiser un point ensemble ? ». La qualité du parcours, c’est d’abord une histoire de confiance et de collaboration.
Sources : Drees, Assurance Maladie, Ministère de la Santé, DAC Yonne, terrain local (aides-soignantes, infirmiers, familles, associations locales, avec consentement).